องค์การบริหารส่วนตำบลช่อระกา อำเภอบ้านเหลื่อม จังหวัดนครราชสีมา : www.chaoraka.go.th

 
 
 
 
แบบยืมครุภัณฑ์
กรอกข้อมูลที่เป็นจริงของท่านในช่องว่าง
เรียน: นายกองค์การบริหารส่วนตำบลช่อระกา
ข้าพเจ้า (ชื่อ - นามสกุล)
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตำบล อำเภอ
จังหวัด
อีเมล์ โทรศัพท์
รายการครุภัณฑ์ที่ขอยืม **หมายเหตุ: หากมีช่องว่างให้เติม "-"
1.
จำนวน ชิ้น
2.
จำนวน ชิ้น

โปรดระบุวันที่ส่งคืน


หมายเหตุ: * โปรดคืนครุภัณฑ์ในสภาพที่ใช้การได้เรียบร้อย หากเกิดชำรุดเสียหายหรือใช้การไม่ได้หรือสูญหาย ข้าพเจ้า จะดำเนินการแก้ไขซ่อมแซมให้คงสภาพเดิม โดยเสียค่าใช้จ่ายของตนเอง หรือชดใช้ เป็นครุภัณฑ์ ประเภท ชนิด ขนาด ลักษณะและคุณภาพอย่างเดียวกัน หรือชดใช้เป็นเงินตามราคาที่เป็นอยู่ในขณะยืม

เพื่อประกอบการพิจารณา หากไม่ขัดข้องประการใด โปรดพิจารณาดำเนินการตามความประสงค์ของข้าพเจ้าด้วย